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| CareAdvantage Premier (HMO) $89.00/mo Enroll in this Plan | CareAdvantage Preferred (HMO) $0.00/mo Enroll in this Plan | CareAdvantage Prime (HMO) $29.00/mo Enroll in this Plan | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Plan Essentials |
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| Plan Essentials Description | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Deductible | $0 | $0 | $0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Maximum Out of Pocket | $3,700 | $6,700 | $4,900 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Drugs and Drug Deductibles |
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| Drugs Description | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Drug Deductible | $0 | $0 | $0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tier 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Preferred Generic Drugs | $0 for 30 day preferred retail supply; $0 for 90 day mail order supply | $0 for 30 day retail supply; $0 for 90 day mail order supply | $0 for 30 day retail supply; $0 for 90 day mail order supply | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| During Coverage Gap Stage | 25% of the cost of the brand name drugs; 25% of the cost of the generic drugs | 25% of the cost of the brand name drugs; 25% of the cost of the generic drugs | 25% of the cost of the brand name drugs; 25% of the cost of the generic name drugs | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| During Catastrophic Coverage Stage | The greater of $3.60 generic, $8.95 brand name or 5% of the cost | The greater of $3.60 generic, $8.95 brand or 5% of cost | The greater of $3.60 generic, $8.95 brand name or 5% of cost | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tier 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Non-Preferred Generic Drugs | $10 for 30 day preferred retail supply; $20 for 90 day mail order supply | $10 for 30 day retail supply; $20 for 90 day mail order supply | $10 for 30 day retail supply; $20 for 90 day mail order supply | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| During Coverage Gap Stage | 25% of the cost of the brand name drugs; 25% of the cost of the generic drugs | 25% of the cost of the brand name drugs; 25% of the cost of the generic drugs | 25% of the cost of the brand name drugs; 25% of the cost of the generic name drugs | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| During Catastrophic Coverage Stage | The greater of $3.60 generic, $8.95 brand name or 5% of the cost | The greater of $3.60 generic, $8.95 brand or 5% of cost | The greater of $3.60 generic, $8.95 brand name or 5% of cost | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tier 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Preferred Brand Name Drugs | $47 for 30 day retail supply; $94 for 90 day mail order supply | $47 for 30 day retail supply; $94 for 90 day mail order supply | $47 for 30 day retail supply; $94 for 90 day mail order supply | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| During Coverage Gap Stage | 25% of the cost of the brand name drugs; 25% of the cost of the generic drugs | 25% of the cost of the brand name drugs; 25% of the cost of the generic drugs | 25% of the cost of the brand name drugs; 25% of the cost of the generic name drugs | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| During Catastrophic Coverage Stage | The greater of $3.60 generic, $8.95 brand name or 5% of the cost | The greater of $3.60 generic, $8.95 brand or 5% of cost | The greater of $3.60 generic, $8.95 brand name or 5% of cost | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tier 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Non-Preferred Drugs (includes Brand Name and Generic) | $100 for 30 day retail supply; $200 for 90 day mail order supply | $100 for 30 day retail supply; $200 for 90 day mail order supply | $100 for 30 day retail supply; $200 for 90 day mail order supply | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| During Coverage Gap Stage | 25% of the cost of the brand name drugs; 25% of the cost of the generic drugs | 25% of the cost of the brand name drugs; 25% of the cost of the generic drugs | 25% of the cost of the brand name drugs; 25% of the cost of the generic name drugs | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| During Catastrophic Coverage Stage | The greater of $3.60 generic, $8.95 brand name or 5% of the cost | The greater of $3.60 generic, $8.95 brand or 5% of cost | The greater of $3.60 generic, $8.95 brand name or 5% of cost | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tier 5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Specialty Drugs | 33% of cost | 33% of cost | 33% of cost | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| During Coverage Gap Stage | 25% of the cost of the brand name drugs; 25% of the cost of the generic drugs | 25% of the cost of the brand name drugs; 25% of the cost of the generic drugs | 25% of the cost of the brand name drugs; 25% of the cost of the generic name drugs | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| During Catastrophic Coverage Stage | The greater of $3.60 generic, $8.95 brand name or 5% of the cost | The greater of $3.60 generic, $8.95 brand or 5% of cost | The greater of $3.60 generic, $8.95 brand name or 5% of cost | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tier 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Vaccines | $0 | $0 | $0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Routine Doctor Visits & Checkups |
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| Routine Visits Description | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Doctor Co-Pay | $0 per visit | $0 per visit | $0 per visit | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Cardiovascular Screening | $0 per annual visit | $0 per annual visit | $0 per annual visit | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Cancer Screening (Colorectal, Prostate, Breast) | $0 per annual visit | $0 per annual visit | $0 per annual visit | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Routine Vision Exam | $15 per annual visit | $15 per annual visit | $15 per annual visit | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Eyewear Benefit | $150 annual allowance | $150 annual allowance | $150 annual allowance | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Routine Hearing Exam | $30 per annual visit | $45 per annual visit | $40 per annual visit | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Specialty Visits, Surgery & Exams |
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| Specialty Visits Description | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Specialist Co-Pay | $30 | $45 | $40 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Physical/Occupational/Speech Therapy | $30 | $40 | $40 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Lab Services | $0 - $5 | $0 - $5 | $0 - $5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| X-rays | $0 - $10 | $0 - $10 | $0 - $10 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Diagnostic Procedures | $0 - $10 | $0 - $30 | $0 - $15 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Diagnostic Radiology Services | $60 - $150 | $60 - $250 | $60 - $250 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Outpatient Services | $250 per day | $350 per day | $275 per day | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Unforseen Care, Emergency Services & Hospital Stays |
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| Unforeseen Care Description | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Urgent Care | $0 - $30 per visit | $0 - $45 per visit | $0 - $40 per visit | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ambulance Rides and Services | $200 per day | $300 per day | $250 per day | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Emergency Room Visits | $90 per visit | $90 per visit | $90 per visit | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Inpatient Hospital Coverage | $250 per day for days 1-5; $0 per day for day 6 and beyond | $475 per day for days 1-4; $0 per day for day 5 and beyond | $375 per day for days 1-4; $0 per day for day 5 and beyond | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benefits |
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| Weight Management Programs | $150 Reimbursement, You are reimbursed up to $150 toward fees related to weight management programs like WeightWatchers, Jenny Craig, and hospital based programs., $40 per quarter over-the-counter (OTC) allowance. | $150 Reimbursement, You are reimbursed up to $150 toward fees related to weight management programs like WeightWatchers, Jenny Craig, and hospital based programs., $200 Wellness Benefit towards nutritional counseling, fitness programs, and other wellness programs. | $150 Reimbursement, You are reimbursed up to $150 toward fees related to weight management programs like WeightWatchers, Jenny Craig, and hospital based programs., $40 per quarter over-the-counter (OTC) allowance | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SilverSneakers Membership | You receive SilverSneakers for FREE giving you access to 16,000+ gyms, trained instructors, classes and health and nutrition tips with exercise videos. | You receive SilverSneakers for FREE giving you access to 16,000+ gyms, trained instructors, classes and health and nutrition tips with exercise videos. | You receive SilverSneakers for FREE giving you access to 16,000+ gyms, trained instructors, classes and health and nutrition tips with exercise videos. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Preventive Dental Allowance | $25 Preventive. Learn more on our dental page. | $0 copay for preventive visits. | $25 Preventive. Learn more on our dental page. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Hearing Aid Benefit | You are covered for up to 2 hearing aids per year, 1 aid per ear. Different copays apply. $250 Standard Level, $475 Superior Level, $650 Advanced Level, $850 Advanced Plus Level, $1,150 Premier Level | You are covered for up to 2 hearing aids per year, 1 aid per ear. Different copays apply., $250 Standard Level, $475 Superior Level, $650 Advanced Level, $850 Advanced Plus Level and $1,150 Premier Level | You are covered for up to 2 hearing aids per year, 1 aid per ear. Different copays apply. $250 Standard Level, $475 Superior Level, $650 Advanced Level, $850 Advanced Level, $1,150 Premier Level | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Enroll in this Plan | Enroll in this Plan | Enroll in this Plan | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||